_________________________________________ 
										miejscowość, dnia

								Dyrektor Szkoły Podstawowej

								w _____________________________

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 
	  			wniosek należy złożyć do 7 września 2015r.
			
(dotyczy uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do klasy III szkoły podstawowej, których dochód na osobę w rodzinie przekracza kwotę 574 zł. netto)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………………………….….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
Nazwa banku i numer konta, na które ma być przelana kwota dofinansowania: ……………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 ..………….……………
 III. Okoliczności uzasadniające ubieganie się o przyznanie dofinansowania (zaznaczyć właściwe)
 ubóstwo 						 sieroctwo 
 bezdomność 					 bezrobocie 
 niepełnosprawność 				 przemoc w rodzinie
 alkoholizm, narkomania 				 zdarzenia losowego, sytuacji kryzysowej
 długotrwała lub ciężka choroba 			 klęski żywiołowej lub ekologicznej
 potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi
 potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
 trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego 
 bezradność w sprawach opiekuńczo – wychowawczych i prowadzenia 
gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych 
 trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej 
status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
UZASANIENIE WNIOSKU (należy wskazać dlaczego, pomimo przekroczenia kryterium dochodowego, uczeń powinien otrzymać pomoc)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn.zmianami)

		                                                                       ….…..…………………………….. 			                                                                         Podpis  wnioskodawcy

Adnotacje szkoły:

Sprawdzono pod względem formalnym

_____________             ________________ 
  Data				podpis 

Przyznana kwota= ______________zł.

______________ 	    		  ____________________
   Data	          				 podpis Dyrektora Szkoły