_________________________________________ 
										miejscowość, dnia

								Dyrektor Szkoły Podstawowej

								w _____________________________

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 
		   		wniosek należy złożyć do 7 września 2015r.

(dotyczy uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do klasy III  szkoły podstawowej, których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o których mowa w art.5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r o świadczeniach rodzinnych tj. 574 zł. netto miesięcznie.)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………………………….….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………... 

Nazwa banku i numer konta, na które ma być przelana kwota dofinansowania: ……………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 ..………….……………
III. Dochód na osobę w rodzinie:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
 
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu
netto w zł	
1.	 	 	 
 	 	
2.	 	 	 
 	 	
3.	 	 	 
 	 	
4.	 	 	 
 	 	
5.	 	 	 
 	 	
6.	 	 	 
 	 	
7.	 	 	 
 	 	
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:	 	
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):	 	

IV. Do wniosku załączam następujące dokumenty o dochodzie:
(właściwe zakreślić i załączyć do wniosku): 
□	zaświadczenie z urzędu skarbowego lub oświadczenia o dochodzie za 2013r. każdego pełnoletniego członka rodziny,
□	Jeżeli członek rodziny prowadzi działalność gospodarczą i rozlicza się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym oświadczenie o dochodzie za 2013r.
□	zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego, 
□	jeżeli wnioskodawca ma zasądzone alimenty na rzecz dziecka(dzieci), należy dostarczyć odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasadzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem (oryginał +kopia)
□	zaświadczenie od komornika o stanie egzekucji alimentów w roku 2013(jeżeli postepowanie egzekucyjne vyło prowadzone, a otrzymana kwota alimentów jest niższa niż ta wynikająca z wyroku) (oryginał)
□	zaświadczenie (z ZUS, od pracodawcy) lub oświadczenie członków rodziny zawierające informacje o wysokości składek na i ubezpieczenie zdrowotne w roku 2013(faktycznie odprowadzonych) – (oryginał)
□	oświadczenie o dochodzie nieopodatkowanym wszystkich członków rodziny za 2013r

V.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
VII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zmianami )

		                                                                       ….…..…………………………….. 			                                                                         Podpis  wnioskodawcy

Adnotacje szkoły:

Sprawdzono pod względem formalnym

______________ 	    		  _____________
   Data	          				 	podpis

Przyznana kwota= ______________zł.

______________ 	    		  ____________________
   Data	          				 podpis Dyrektora Szkoły