ࡱ; c  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qDyK yK .mailto:iod@miekinia.plOh+'0@H T ` l x ; [Normal*$d$a$$1$7$5$3$9DG$$-DM $dN%dO&dP'dQ$ $A$m:;B*8S*7H*EHCJOJQJCJ@mHsH6>*5KHPJnHtH^J aJ_H9]\4*RHdXTXX NagBwek 1-@& & F & F *$^h]`$5BBDomy[lna czcionka akapitutxt-new** ListLabel 15.!.Znaki numeracji$1$ tabulatory>UA>Acze internetowe B* ph>*FQFZnaki wypunktowaniaOJ QJ PJ ^J <a< WW8Num3z0OJQJCJ65^JaJ@q@ WW8Num4z0OJQJCJPJ^JaJ]\6W6Mocno wyr|niony5\@@ WW8Num2z0OJQJCJPJ^JaJ]\22WW_CharLFO1LVL15HHWW_CharLFO3LVL1OJQJCJ65^JaJLLWW_CharLFO4LVL1OJQJCJPJ^JaJ]\LLWW_CharLFO5LVL1OJQJCJPJ^JaJ]\66WW_CharLFO6LVL1OJQJ::WW_CharLFO6LVL2 OJ QJ ^J 66WW_CharLFO6LVL3OJ QJ 66WW_CharLFO6LVL4OJQJ:!:WW_CharLFO6LVL5 OJ QJ ^J 616WW_CharLFO6LVL6OJ QJ 6A6WW_CharLFO6LVL7OJQJ:Q:WW_CharLFO6LVL8 OJ QJ ^J 6a6WW_CharLFO6LVL9OJ QJ 6q6WW_CharLFO7LVL1OJ QJ ::WW_CharLFO7LVL2 OJ QJ ^J 66WW_CharLFO7LVL3OJ QJ 66WW_CharLFO7LVL4OJQJ::WW_CharLFO7LVL5 OJ QJ ^J 66WW_CharLFO7LVL6OJ QJ 66WW_CharLFO7LVL7OJQJ::WW_CharLFO7LVL8 OJ QJ ^J 66WW_CharLFO7LVL9OJ QJ FFNagBwek0*$x$OJQJCJPJ aJ8B8 Tre[ tekstu 1*$x"Normalny2*$d$a$$1$7$5$3$9DG$$-DM $dN%dO&dP'dQ$ $A$m:;B*8S*7H*EHCJOJQJCJ@mHsH6>*5KHPJnHtH^J aJ_H9]\4*RHdXT"/2"Lista3*$6B6Legenda4*$xx $6]&R&Indeks5*$ $:b:Zawarto[ tabeli6*$ $BarBNagBwek tabeli 7$a$*$5\@@Akapit z list8*$^]`00w5pktart 9*$dd<<Normalny (Web) :*$wQ) r -6;PZ./01234562t -/<FRPLYZ789:;<=>?@ABCDEFGHIJKL 6FQ)X txt-green_227&Q)&Q)^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`OJQJCJPJ^JaJ]\.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`.^`OJQJ ^`OJ QJ ^J o^p`pOJ QJ ^@ `@ OJQJ ^`OJ QJ ^J o^`OJ QJ ^`OJQJ ^`OJ QJ ^J o^P`POJ QJ ^`OJ QJ  ^`OJ QJ ^J o^p`pOJ QJ ^@ `@ OJQJ ^`OJ QJ ^J o^`OJ QJ ^`OJQJ ^`OJ QJ ^J o^P`POJ QJ ^`.^`.^I`I.^ ` .^ ` .^`.^U`U.^`.^`.WW8Num4Q)Q)PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New Roman?BookAntiqua3&ArialU BookAntiquaBoldItalic5SimSun5Mangal_ OpenSymbolArial Unicode MS?5Courier New;WingdingsG&Microsoft YaHeiBheg0e0*Wg!(aa!(aa 0 0AD8@&4@TZ@ts@GV)+՜.+,D՜.+,\M 0ZCaolan80 5Q). 7z z z  L W  " 6bB h6 WNIOSKODAWCA Mikinia, dnia & ........................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i wBa[ciciela nieruchomo[ci albo wBa[ciciela urzdzeD o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego) ....................................................................... ) (nr telefonu) Wjt Gminy Mikinia ul. Ko[ciuszki 41 55-330 Mikinia WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNICIE DRZEW LUB KRZEWW O[wiadczam, |e posiadam tytuB prawny wBadania nieruchomo[ci / o[wiadczam, |e posiadam prawo wBasno[ci urzdzeD, o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego.* Je|eli posiadacz nieruchomo[ci nie jest wBa[cicielem lub u|ytkownikiem wieczystym - do wniosku doBcza si zgod jej wBa[ciciela. Je|eli wniosek jest skBadany przez spBdzielni mieszkaniow lub zarzd wsplnoty mieszkaniowej wymagane jest doBczenie o[wiadczenia o udostpnieniu informacji, o ktrej mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj.: Dz. U. z 2016 poz. 2134 ze zm.) 1. Wnioskowane drzewa do usunicia Nr dziaBki, (miejscowo[, arkusz mapy, obrb), na ktrej znajduje si drzewo.Gatunek drzewa przeznaczonego do usunicia.Obwd pnia drzewa mierzony na wysoko[ci 130cm **Ilo[ drzew    * niepotrzebne skre[li ** w przypadku gdy drzewo na wysoko[ci 130 cm posiada kilka pni poda nale|y obwd ka|dego z tych pni, natomiast gdy nie posiada pnia  obwd pnia bezpo[rednio poni|ej korony drzewa 2. Wnioskowane krzewy do usunicia Nr dziaBki, (miejscowo[, arkusz mapy, obrb), na ktrej znajduj si krzewyGatunek krzewu przeznaczonego do usunicia.Wielko[ powierzchni (w m2), z ktrej zostan usunite krzewy.    3. Przyczyna zamierzonego usunicia drzewa i/lub krzewu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ........................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & ......................... & ................................................................................................................................................ 4. * W zamian za usunicie drzew zobowizuj si dokona nasadzeD zastpczych w ilo[ci & & & & & .. drzew/ krzeww z gatunkw ozdobnych na dziaBce nr & & & & & & & .......... & & & & & & & & & & & & & & & podpis wnioskodawcy 5. Termin usunicia drzewa i/lub krzewu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (dzieD, miesic, rok) 6. Informuj, i| usunicie drzew i/lub krzeww wynika / nie wynika** z celu zwizanego z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej. 7. Zwiadomy(a) odpowiedzialno[ci karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych, zamieszczonych powy|ej. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzdu Gminy Mikinia , zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. Z 2016 r. poz. 922) Administratorem PaDstwa danych osobowych jest: Gmina Mikinia, ul. Ko[ciuszki 41, 55-330 Mikinia NIP: 913-150-20-20, REGON: 931935046, Tel. 71 735 92 28, 71 735 92 64, Fax: 71 733 64 00, E-mail: urzad@miekinia.pl Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych  e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@miekinia.pl" \n _topiod@miekinia.pl, Dane s przetwarzane w celu przyjmowania zgBoszeD i wydawania decyzji o zezwolenie na usunicie drzew lub krzeww. Dane nie bd udostpniane innym podmiotom ni| wynikajcym z przepisw prawa. Dane nie bd przekazywane do PaDstw trzecich. Dane osobowe bd przetwarzane przez okres: 5 lat. PaDstwa dane osobowe s przetwarzane na podstawie Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody Jednocze[nie posiadaj PaDstwo mo|liwo[ dostpu i aktualizacji podanych danych. PrzysBuguje PaDstwu prawo do |dania usunicia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a tak|e prawo do przenoszenia danych. PrzysBuguje PaDstwu prawo wniesienia skargi do Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbdne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie wystpuje profilowanie. & & & & & & & & & & & & . & & & & & & . Czytelny podpis wnioskujcego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czytelny podpis wspBwBa[cicieli *** * nieobowizkowe ** niepotrzebne skre[li *** w przypadku, gdy nieruchomo[ jest wspBwBasno[ci wymagane s podpisy wszystkich wspBwBa[cicieli 8. ZaBczniki do wniosku: Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania dziaBki lub terenu, wykonany przez projektanta z uprawnieniami budowlanymi, okre[lajcy usytuowanie drzew lub krzeww w stosunku do granic nieruchomo[ci iobiektw budowlanych istniejcych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci, w przypadku realizacji inwestycji, dla ktrej jest on wymagany, rwnie| w przypadku budowy domu jednorodzinnego (art. 83b ust. 1, pkt 8 ustawy oochronie przyrody). Projekt planu nasadzeD zastpczych w ramach rekompensaty przyrodniczej (art. 83b ust. 1, pkt 9a ustawy oochronie przyrody) - je|eli s planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki lub terenu, oraz informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania Projekt planu przesadzenia drzew lub krzeww (art. 83b ust. 1, pkt 9b ustawy o ochronie przyrody)  tylko wprzypadku wniosku o zezwolenie na przesadzenie PeBnomocnictwo i dowd uiszczenia opBaty skarbowej w wys. 17 zB (lub podanie podstawy prawnej zwolnienia z opBaty skarbowej)  dotyczy tylko wnioskodawcy dziaBajcego przez peBnomocnika Decyzj o [rodowiskowych uwarunkowaniach w przypadku przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest jej uzyskanie (art. 83b, pkt 10 ustawy) Inne zaBczniki : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PRAWIDAOWE WYPEANIENIE WSZYSTKICH RUBRYK WNIOSKU JEST WARUNKIEM JEGO ROZPATRZENIA! UWAGA: W my[l art. 83f, ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunicie m.in.: krzewu albo krzeww rosncych w skupisku, o powierzchni do 25 m2; krzeww na terenach pokrytych ro[linno[ci peBnic funkcje ozdobne, urzdzon pod wzgldem rozmieszczenia i doboru gatunkw posadzonych ro[lin, z wyBczeniem krzeww w pasie drogowym drogi publicznej, na terenie nieruchomo[ci wpisanej do rejestru zabytkw oraz na terenach zieleni; drzew, ktrych obwd pnia na wysoko[ci 5 cm nie przekracza: a) 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, b) 65 cm  w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, c) 50 cm - w przypadku pozostaBych gatunkw drzew 3a) drzew lub krzeww, ktre rosn na nieruchomo[ciach stanowicych wBasno[ osb fizycznych i s usuwane na cele niezwizane z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej; 3b) drzew lub krzeww usuwanych w celu przywrcenia gruntw nieu|ytkowanych do u|ytkowania rolniczego; drzew lub krzeww na plantacjach lub w lasach w rozumieniu ustawy z dnia 28 wrze[nia 1991r. O lasach; drzew lub krzeww owocowych, z wyBczeniem rosncych na terenie nieruchomo[ci wpisanej do rejestru zabytkw lub na terenach zieleni; drzew lub krzeww usuwanych w zwizku z funkcjonowaniem ogrodw botanicznych i zoologicznych; drzew lub krzeww usuwanych na podstawie decyzji wBa[ciwego organu z obszarw poBo|onych midzy lini brzegu a waBem przeciwpowodziowym lub naturalnym wysokim brzegiem, w ktry wbudowano tras waBu przeciwpowodziowego , z waBu przeciwpowodziowego i terenu w odlegBo[ci mniejszej ni| 3 m od stopy waBu; drzew lub krzeww prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpo|arowej lub inne wBa[ciwe sBu|by ustawowo powoBane do niesienia pomocy osobom w stanie nagBego zagro|enia |ycia lub zdrowia; drzew lub krzeww stanowicych zBomy lub wywroty usuwanych przez: a) jednostki ochrony przeciwpo|arowej, jednostki SiB Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, wBa[cicieli urzdzeD, o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cywilnego, zarzdcw drg, zarzdcw infrastruktury kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty dziaBajce w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu, b) inne podmioty lub osoby, po przeprowadzeniu ogldzin przez organ wBa[ciwy do wydania zezwolenia na usunicie drzewa lub krzewu, potwierdzajcych, |e drzewa lub krzewy stanowi zBom lub wywrot; drzew lub krzeww nale|cych do gatunkw obcych, okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f.Posiadacz nieruchomo[ci ponosi opBaty za usunicie drzew lub krzeww zgodnie z art. 85 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (tj.: Dz. U. z 2016 poz. 2134 ze zm.). Zgodnie z art. 86 w/w ustawy nie nalicza si opBat za usunicie m.in.: drzew lub krzeww, na ktrych usunicie nie jest wymagane zezwolenie, drzew lub krzeww, ktre zagra|aj bezpieczeDstwu ludzi lub mienia w istniejcych obiektach budowlanych, drzew lub krzeww, ktre zagra|aj bezpieczeDstwu ruchu drogowego lub kolejowego albo bezpieczeDstwu |eglugi obumarBy lub nie rokuj szansy na prze|ycie, z przyczyn niezale|nych od posiadacza nieruchomo[ci drzew, ktrych obwd pnia mierzony na wysoko[ci 130 cm nie przekracza: a) 120 cm - w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, b) 80 cm - w przypadku pozostaBych gatunkw drzew - w celu przywrcenia gruntw nieu|ytkowanych do u|ytkowania innego ni| rolnicze, zgodnego z przeznaczeniem terenu, okre[lonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;Zgodnie z ustaw z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej (Dz. U. z 2016 poz. 1827) zezwolenie na usunicie drzew lub krzeww zwolnione jest z opBaty skarbowej.   > @ ` h j   Z b d h  F H  $ & iUUUU'CJ5PJnHtH^JaJ_HOJQJ+0JCJ5PJnHtH^JaJ_HOJQJ$CJPJnHtH^JaJ_HOJQJ$CJPJnHtH^JaJ_HOJQJ(0JCJPJnHtH^JaJ_HOJQJ0JPJ^JOJQJCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ"0JCJ5PJ^JaJ\OJQJ! z|~JLbd@Bƶzzzssssssssssssss ^JOJQJ0JCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ!CJ5PJ^JaJ]\OJQJ!CJ5PJ^JaJ]\OJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJ0J^JOJQJCJ5PJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5PJ^JaJOJQJPJ^JOJQJ-&(,,.tvCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ#0JEHCJ CJ5^JaJOJQJ0JCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5PJ^JaJOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ"0JCJ5PJ^JaJ\OJQJ ^JOJQJ.`b\^`02<"$&(\p r πn"0JCJ6PJ^JaJ]OJQJ0JCJ5PJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJ0JCJ5^JaJOJQJ0JCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ"0JCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJ+r t !!!V"r"##$$j$l$n$$$$$x%z%r&t&L(N(D*F*V+X+Z+\+p+r+ ,,, - -->-@-B-D-t-v-x-z---zzzzzzzzzzzzzCJPJ^JaJOJQJ'0JCJ5KHPJnHtH^JaJ_H00JB* phcCJ>*KHPJnHtH^JaJ_HjUU$0JCJKHPJnHtH^JaJ_H CJKHPJnHtH^JaJ_HCJ5PJ^JaJOJQJCJ6PJ^JaJ]OJQJ/--D.............////////13384:446sj\L0JCJ6^JaJ]OJQJ0JCJ6^J]OJQJ0J^JOJQJ0JCJ6^JaJOJQJ0J>*^JOJQJ5PJ^JOJQJ'0JEHCJ CJ5PJ^JaJOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ0JCJ5PJ^JaJOJQJ0JCJ^JaJOJQJ0JCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ0JCJ5PJ^JaJOJQJ66666d7h77778 88N9P99.:`:b::::;;;;ĵueWP ^JOJQJ0JCJ6PJ^JOJQJ0JCJ6PJ^J]OJQJ"0JCJ6PJ^JaJ]OJQJ0JCJ6^JaJOJQJ0JEHCJ^JOJQJ0J^JOJQJ0J>*^JOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ0JCJ6PJ^JaJOJQJ0JCJ5PJ^JaJOJQJ0JCJPJ^JaJOJQJ0J>*PJ^JOJQJ; < <<<<<<<<n=p=r=t=??@@BBlCnCDE EFFFF,I.IJJjOlONPPPPDZǞuug0JCJ^JaJ]OJQJCJ5^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJ%0JB*phEHCJ^JaJOJQJ*0JB*phCJ>*5^JaJ\OJQJ!0JB*phCJ^JaJOJQJ B*phCJ5^JaJOJQJ ^JOJQJ0JCJ5PJ^J\OJQJ&PPpQQQLRNRRRSS0TTTFUHUUUW WlWnWJYLYZZZ5^JOJQJCJ5^JaJ]\OJQJCJPJ^JaJ]OJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ^JaJ]OJQJ0JCJPJ^JaJ]OJQJ0JCJ^JaJ]OJQJ!0JCJ5^JaJ]\OJQJ @ j  d H & ^`]`8 $a$^]`q21$^c]`$a$$a$$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$$|~LdB $If$a$d$a$d$a$ d$a$^]` & Fd$a$ ^]` d$a$^]`d $a$^]` $a$^]` $a$^]`dXXRRR$If $If^]M`$$If\ %                 (p(44l44lf44/  /  /  /  d^^^^^$If$$If\ %                 (p(44l44lf44/  /  /  /  d^^^^^$If$$If\ %                 (p(44l44lf44/  /  /  /  d^^^^^$If$$If\ %                 (p(44l44lf44/  /  /  /  d^^^^$If$$If\ %                 (p(44l44lf44/  /  /  /  (.kfa\WNNN $If$a$$a$$a$$a$$a$$$If\ %             (p(44l44lf44/  /  /  znnhh$If $If^]M`$$IfFT$             p44l44lf44/  /  /  /  ztttt$If$$IfFT$             p44l44lf44/  /  /  /  ztttt$If$$IfFT$             p44l44lf44/  /  /  /  zttt$If$$IfFT$             p44l44lf44/  /  /  /  {{{$If}$$IfFT$          p44l44lf44/  /  /  b^2|wog_WOd$a$d$a$d$a$d$a$d$a$dd}$$IfFT$          p44l44lf44/  /  /  2$&(r t |d$a$d$a$ 8d$a$^]` 8d$a$^]` d^\]` d^\]`dd$a$d$a$ & F ^]`^H]`^H]` $a$^]`t !!#$z%t&N(F*X+Z+\+r+, -{$a$ 5$a$$a$ d$a$^]`d$a$ 2$a$1$*$9D 2$a$1$*$9D 2d$a$1$*$9D 2$a$1$*$9D 2$a$1$*$9D 2$a$1$*$9D 2$a$1$*$9D 2$a$1$*$9Dd$a$ --B-D-x-z--....////// 5 5 5 5 5 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5$a$ 5/367P9b::;; <<<<zukk $If $a$$a$$a$$a$ & F$a$ U^]` & F$a$ U^]` & F$a$ U^]` & F$a$ U^]` & F$a$ ^]` <t=?@BnC>D EFF}e1$If & F ^]`1$If & F ^]`1$If & F ^]` 1$If1$If & F ^]`1$If & F ^]`1$If & F ^]` F.IJlOPPRPCX$$If%      p 44l44lf44/  /  /  /  1$If & F$a$ ^]`1$If & F ^]`1$If & F ^]`1$If & F ^]`RPQNRRSTHUU WnWLY 1$Ifx$If$Ifdd$a$ h$If & Fdd$a$ h^]`$Ifdd$a$ h$If$a$ h LYNYZZZMA :^]`O$$If%    p 44l44lf44/  /  /  $Ifdd$a$ hO$$If%    p 44l44lf44/  /  /  3<0. A!n"#[$2P1X0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1Table{Data SummaryInformation(WordDocument5DocumentSummaryInformation8 t