ࡱ> ?A>9,bjbjnn.0 d dp p #     #######$&V)Z+#]5+#  )#uuu   #u#uuVI"@" @CQ4"("#0#" ) 4)"")" u+#+#A4#)p  :Dane wnioskodawcy: Mikinia, dnia ............................... ..................................................... Imi i nazwisko lub nazwa ..................................................... ..................................................... adres zamieszkania lub siedziba ..................................................... Urzd Gminy Mikinia telefon/email ul. Ko[ciuszki 41, 55-330 Mikinia DEKLARACJA przystpienia do Programu usuwania wyrobw zawierajcych azbest z terenu Gminy Mikinia Adres nieruchomo[ci:& ....................................................................................... nr dziaBki: ....................................obrb: ........................................................ Na terenie obiektu jest / nie jest prowadzona dziaBalno[ gospodarcza (niepotrzebne skre[li) 1. Okre[lenie miejsca wystpowania wyrobw azbestowych: budynek mieszkalny budynek gospodarczy wyroby zdemontowane 2. Rodzaj wyrobw azbestowych: pByty pBaskie pByty faliste 3. Ilo[ wyrobw azbestowych (w m2) przewidzianych do unieszkodliwienia & .......................................................................................................... O[wiadczam, |e posiadam [rodki na zastpienie usunitych wyrobw nowymi materiaBami. Wyra|am zgod na realizacj prac w zakresie usuwania azbestu objtych zBo|on przeze mnie Deklaracj i o[wiadczam, |e posiadam prawo do dysponowania ww. nieruchomo[ci, wynikajce z tytuBu wBasno[ci / wspBwBasno[ci (niepotrzebne skre[li) ...................................................................................................................................................., (wskazanie wspBwBa[cicieli  imi, nazwisko lub nazwa i siedziba) oraz zgod wszystkich wspBwB$, .   D F  * ,  J L P d f    $&(NPRxz|~:@X$(鲧h)^CJH*aJhMJh)^CJaJhMJjh)^CJUaJjhMJCJUaJjhMJUh)^5CJ\aJh)^CJaJh)^h)^CJaJh)^5CJ\aJ>.  F , L N P f   &Pz $$ & Fdha$ $dha$ $dha$ $da$ddz&(@!!"""t#\$$%&$$d^a$gdMJ$$d^a$gdMJ $$d^a$$$ & Fdha$gd)^ $$dh^a$>@z !!!"""+,,,,, hMJaJhMJhMJCJaJ h)^aJUh)^CJaJh)^a[cicieli na realizacj prac w zakresie usuwania azbestu objtych Deklaracj przystpienia do Programu usuwania wyrobw zawierajcych azbest. Zwiadomy(a) odpowiedzialno[ci karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych, zamieszczonych powy|ej. Administratorem PaDstwa danych osobowych jest: Gmina Mikinia, ul. Ko[ciuszki 41, 55-330 Mikinia NIP: 913-150-20-20, REGON: 931935046, Tel. 71 735 92 28, 71 735 92 64, Fax: 71 733 64 00, E-mail: urzad@miekinia.pl Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych  e-mail: iod@miekinia.pl Dane s przetwarzane w celu przyjmowania deklaracji przystpienia do Programu usuwaniu wyrobw zawierajcych azbest Dane mog zosta udostpnione podmiotom [wiadczcym usBugi nadzoru nad oprogramowaniem przetwarzajcym dane. Dane nie bd przekazywane do PaDstw trzecich. Dane osobowe bd przetwarzane przez okres: 5 lat PaDstwa dane osobowe s przetwarzane na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony [rodowiska Jednocze[nie posiadaj PaDstwo mo|liwo[ dostpu i aktualizacji podanych danych. PrzysBuguje PaDstwu prawo do |dania usunicia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a tak|e prawo do przenoszenia danych. PrzysBuguje PaDstwu prawo wniesienia skargi do Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbdne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie wystpuje profilowanie. & ................................................................. podpis wnioskodawcy &n'H(++++++,,, $$d^a$ $$d^a$$$d^a$gdMJ ,1h. A!"#$k% &w666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJ>/> WW8Num2z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z86/6 WW8Num1z1 OJQJ^J6/6 WW8Num1z2 OJQJ^J6/6 WW8Num2z1 OJQJ^J6/6 WW8Num2z2 OJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowy d */* Lista!^JH""H Legenda "xx $CJ6^JaJ]020 Indeks# $^JP@BP Akapit z list$^]`m$@R@ Zawarto[ tabeli% $PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0, z&, 8@~(  n  0G?"?n  0G?"?n  0G?"?n  0G?"?n  0G?"?B S (=> &t /t" *87tu3tG ]t=>=>=>^`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJ^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2WMJ)^@X  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsS&Liberation SansArialI Arial Unicode MSCMangalMangalC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math" h%gVeUg  ! 0KQ X MJ! xxD/ GosiaMaBgorzata Krawczyk   Oh+'0t  $ 0 < HT\dlGosiaNormalMagorzata Krawczyk2Microsoft Office Word@0@@Dmz@